30 ans après le vol 072, sortie de piste du Boeing 747 d’Air France à Tahiti

Le 12 septembre 1993, un Boeing 747-400 F-GITA de Air France sur sa liaison Paris-Los Angeles-Tahiti a été impliqué dans un accident qui était non seulement évitable : l’enchaînement d’événements qui ont conduit l’avion à finir dans un lagon est presque incroyable. 30 ans plus tard, on creuse l’accident pour en tirer quelques leçons.

L’avion, exploité sous numéro de vol 072a rencontré des problèmes lors de son approche nocturne vers Tahiti sur la piste 22. Au moment critique de l’atterrissage, le moteur numéro 1 a augmenté sa puissance à 107% N1, désactivant les spoilers et les freins automatiques. L’équipage a été contraint d’utiliser uniquement l’inversion de poussée des moteurs 2 et 3 pour arrêter l’avion, entraînant un dépassement.

Causes probables : mauvaise communication et mauvais jugement

L’accident a été attribué à un approche non stabilisée et anomalie dans le système de vol automatique qui a activé le mode remise des gaz à la hauteur de décision. Ceci, combiné à un atterrissage prolongé à une vitesse excessive et à une déviation vers la droite, a provoqué une sortie latérale de la piste.

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Dans l’analyse de l’approche et de l’atterrissage du vol F-GITA une série de lacunes opérationnelles et communicatives au sein de l’équipage ont été identifiés. Le briefing avant l’atterrissage était insuffisant et il manquait une discussion détaillée concernant les rôles et responsabilités de chaque pilote, ce qui a conduit à une répartition compromise des tâches pendant les phases critiques.

La communication entre les pilotes était insuffisante, en partie à cause de problèmes d’audition des capitaines, empêchant un échange fluide d’informations vitales. La situation a été exacerbée par l’atmosphère détendue favorisée par l’autorisation d’atterrissage anticipée et par la visibilité de la piste à distance, ce qui a pu entraîner une diminution de la vigilance.

Pendant les moments critiques de l’approche et de l’atterrissage, il y avait un manque important de concentration sur les instruments qui étaient cruciaux pour indiquer les anomalies en cours. L’équipage s’est principalement appuyé sur des références visuelles extérieures, négliger la nécessaire surveillance des instruments de bord ce qui aurait pu signaler une augmentation de la poussée et de l’écart de vitesse.

Ce manque d’attention a abouti à une réponse tardive aux problèmes critiques apparus au cours de la descente. De plus, il y avait une apparente manque de préparation à exécuter une remise des gazune procédure standard pour rectifier les anomalies d’approche, indiquant un non-respect des procédures prescrites.

L’incident souligne la complexité du processus décisionnel dans les opérations aériennes. Malgré la vitesse excessive constatée, la décision de remettre les gaz n’a pas été prise, ce qui aurait été un choix prudent dans les circonstances.

(28.45) (PF) La hauteur de décision diminue.
(28.49) (PF) Ok, en vue.
(28.53) (PNF) J’allume les phares.
(PF) S’il vous plaît.
(28.57) (PF) On est un peu haut. Le régime moteur augmente.
(28.59) (Système vocal) Cinq cents.
(29.00) (PNF) Référence de poussée V Vitesse NAV.
(PF) Ok, je passe au visuel, d’accord ?
(29.06) (Système vocal) Quatre cents.
(29.08) (PNF) Nous sommes au dessus de la trajectoire de descente.
(29.09) (PF) Ouais.
(29.11) (PNF) Attention à la vitesse, vous allez trop vite.
(29.13) (Système vocal) Trois cents.
(PNF) On va beaucoup trop vite.
*Le régime moteur diminue*
(29.16) (PF) Cent quatre-vingts nœuds. Je n’ai pas
(29.17) (PNF) Que se passe-t-il ?
(29.18) (PF) Ah ouais, parce que
(29.20) (Système vocal) Deux cents.
(29.21) (PNF) Ok, déconnecte-toi.
(29.24) (Système vocal) Cent.
(29.28) (Système vocal) Cinquante.
(29.28) (Système vocal) Quarante.
(29.29) (Système vocal) Trente.
(29h30) (Système vocal) Vingt.
(29.31) (Système vocal) Dix.
(29.32) (PNF) Doucement, doucement, doucement, doucement, doucement.
(29.33) *Touchdown (bruit des roues touchant le sol)*
(29.34) (PF) Oh, oh, oh !
(29h40) (PNF) Que se passe-t-il ici ?
(29.42) (PF) Enclencher la marche arrière, je ne sais pas, ouais, ouais.
(29.44) (PNF) Tous les inverseurs, attendez.
(29.47) (PF) Il y a un inverseur. *Le régime moteur augmente*
(29.48) (PNF) Tirer une fois sur l’inverseur.
(29.50) (PF) Réinitialiser les inverseurs. *Le régime moteur diminue*
(29.51) (PNF) Réinitialiser les inverseurs.
(29.53) (PF) Réinitialiser les inverseurs.
(29.54) (PNF) Là, un inverseur ne s’est pas engagé.
(29h55) *Le régime moteur augmente*
(29.57) (PF) () que se passe-t-il ? Soyez prudent, soyez prudent.
(29.58) *Le régime moteur diminue*
(30.01) (PF) Aïe, aïe, aïe !
(30.04) (PNF) () mais que se passe-t-il ()
*Augmentation du bruit ambiant similaire à une sortie de piste*
(30.10) (PF) () ! Oh oh oh!
(30.13) (PF) ()!
(30.16) *Fin de l’enregistrement*.

L’analyse suggère qu’une atmosphère détendue, possiblement favorisée par l’autorisation d’atterrissage anticipé et une vue claire de la piste, aurait pu contribuer à la complaisance, réduisant le niveau de vigilance requis pendant la phase d’approche.

Cela a été encore aggravé par la fatigue potentielle et l’excès de confiance découlant de l’expérience du capitaine, qui ont éclipsé la nécessité de respecter les protocoles de sécurité.

Leçons apprises : l’excès de confiance est la mère de toutes les erreurs

L’incident a souligné à quel point il est essentiel de mettre l’accent sur le strict respect des protocoles et de maintenir des lignes de communication ouvertes. Les équipages doivent être prêts à effectuer une remise des gaz à tout moment de l’approche si des anomalies surviennent. Une formation continue et l’accent mis sur les protocoles de sécurité sont essentiels pour atténuer le risque que des événements similaires ne se reproduisent à l’avenir.

Cet incident rappelle les multiples facteurs qui influencent les processus décisionnels et les résultats des opérations aériennes.soulignant la nécessité de faire preuve de vigilance et d’être prêt à s’adapter aux circonstances changeantes pour sauvegarder les opérations aériennes.