Estimation de la vaccination contre le COVID-19 et de ses moteurs chez les migrants, les sans-abri et les personnes en logement précaire en France – Médecine des communications

En résumé, notre étude met en évidence que les PEH/PH en France sont moins susceptibles d’être vaccinés contre la COVID-19 que la population générale (79,9 % contre 91,1 %) mais souligne également que la vaccination varie massivement en fonction de la précarité et de l’intégration sociale : les personnes vivant dans la rue, dans des camps ou des squats, sont beaucoup moins susceptibles d’être vaccinés (42 % avec au moins 1 dose) que les participants hébergés (75 %) et en logement précaire (85 %). Le logement est donc le facteur le plus important lié à la vaccination.

Notre analyse multivariée révèle également que les personnes âgées, les sans-papiers et les réfugiés, les personnes nécessitant le certificat de vaccination, les personnes bénéficiant d’une couverture médicale et les personnes suivies par un médecin généraliste et/ou des travailleurs sociaux ont plus de chances d’être vaccinées. La vaccination réelle sur site par des équipes mobiles ou par le responsable du site a sans aucun doute également augmenté la couverture vaccinale. D’autre part, des facteurs individuels tels que l’influence négative des pairs, les perceptions négatives ou la peur du vaccin entravent les chances de vaccination.

À notre connaissance, seule une poignée d’études rapportent la prise du vaccin COVID-19 dans la PEH/PH. Parmi eux, une seule étude basée sur la population à Toronto, au Canada, incluait des sans-abri en personne et avait une conception similaire à la nôtre. Effectuées dans 62 refuges, les auteurs rapportent des estimations conformes à celles de nos strates hébergées et précaires, puisque 80,4 % ont reçu au moins une dose de vaccin et 63,6 % deux doses ou plus.²⁰. D’autres études, une autre en Ontario, au Canada, trois aux États-Unis et une au Danemark, ont utilisé l’exploration de registres pour dériver des estimations de couverture pour les sans-abri^{19,21,22,23,24}. Trois se distinguent par leur qualité et leur pertinence. Le premier a examiné le taux de vaccination parmi un échantillon pratique de personnes sans abri dans six juridictions des États-Unis et a rapporté des taux de vaccination allant de 22,0 % à 52,0 %, par rapport à une fourchette de 46,5 % à 65,7 % dans les populations générales respectives.²¹. Au Danemark, les taux de vaccination cumulés à l’échelle nationale par groupes de population étaient de 54,6 % en 1564 ans et de 78,0 % en > 65 ans²³. En Ontario, 61,4 % des sans-abri enregistrés ont reçu au moins une dose et 47,7 % deux doses²⁴. Les résultats des trois études sont comparables à ceux trouvés dans notre strate Streets (42 %).

En dehors de ces études, la plupart des preuves existantes ont évalué la couverture vaccinale contre le Covid-19 dans la population générale en fonction du revenu et/ou de l’origine ethnique.^26,27 ou s’est concentré sur l’intention de vacciner ou l’hésitation dans l’HPE^28,29,30,31. Cependant, peu de preuves rapportent sur les moteurs de l’adoption du COVID-19 dans le type de population que nous avons étudié, en France ou ailleurs. Quelques études ont exploré les facteurs associés à la vaccination dans la population générale à Hong Kong, en Éthiopie et au Somaliland^32,33,34ou dans des sous-groupes spécifiques comme les adultes très hésitants aux États-Unis³⁵minorités ethniques aux Pays-Bas³⁶ ou agents de santé palestiniens³⁷.

Il est à noter que certains des facteurs liés à la vaccination que nous rapportons ici ont été détaillés pour d’autres types de vaccins dans l’HPE^8,9,10,11,15 et migrants^10,13,14et sont résumés dans deux revues systématiques^38,39.

L’un des principaux facteurs est l’âge, les différences de vaccination entre les adultes plus âgés et les jeunes adultes pouvant s’expliquer par une perception plus élevée des risques de COVID-19 pour les personnes âgées et par la complaisance pour les plus jeunes, deux résultats bien décrits^{32,33,34,35,36,37,40,41}. L’introduction des certificats de vaccination en juillet 2021 visait à atténuer ces effets et à encourager les groupes d’âge plus jeunes à se faire vacciner. Si l’impact du certificat sur la couverture vaccinale est évident dans notre étude, puisqu’il s’agissait du principal motif de vaccination pour 40%, il semble également s’estomper avec le temps comme le montre bien le plateau observé dans toutes les strates et dans la population générale. Les mandats de vaccination contre la COVID-19 ne sont pas bien étudiés dans la littérature, mais ils se sont avérés positivement associés à l’adoption du vaccin contre la COVID-19 dans la population générale de Hong Kong et dans les minorités ethniques des Pays-Bas^32,36. Des études récentes ont depuis remis en question l’impact de telles politiques à long terme^42,43. Ainsi, les différences de couverture vaccinale entre strates ne peuvent s’expliquer uniquement par l’introduction de certificats.

Les obstacles pratiques ou physiques à la vaccination étaient rares, par rapport aux motivations personnelles. La réticence à la vaccination ou les opinions négatives sur la vaccination étaient les principaux facteurs associés à une couverture plus faible. Les personnes opposées à la vaccination constituaient une minorité dans notre échantillon (12 % des non-vaccinés), par rapport aux personnes hésitantes, avec 54 % craignant les effets du vaccin. Des résultats comparables ont été trouvés dans une étude à méthodes mixtes parmi les PEH français (52 % auraient peur du vaccin²⁹) et dans une enquête multicentrique auprès des sans-papiers⁴⁰. L’association d’opinions positives sur la vaccination avec l’adoption du vaccin COVID-19 a été mise en évidence dans plusieurs articles^{31,33,34,40,43}.

Nos données montrent que les participants vaccinés ont une variété de croyances et de comportements ; une majorité est convaincue que le vaccin est utile (64 %) et protège (66 % vaccinés pour cette raison), mais une proportion non négligeable est sceptique ou se sent obligée d’accepter la vaccination ; ces résultats confirment d’autres travaux sur les intentions vaccinales dans l’HPE^30,31,38,39 et dans la population générale^36,40. Il convient également de noter la forte proportion de participants non vaccinés sans aucune intention de se faire vacciner à l’avenir, car cette observation a également été faite dans l’enquête menée auprès de la population générale du Somaliland.³⁴.

Les effets de la pression des pairs, reflétant l’influence des amis, de la famille et d’autres personnes sur les intentions de vaccination, sont bien décrits dans la littérature^38,39,41,42. Nos résultats sont cohérents avec d’autres sur l’intention générale de vaccination chez les migrants^13,14,38,39y compris certaines données pour COVID-19^30,31.

Ces données soulignent l’importance de la prise de conscience et de la sensibilisation par des tiers de confiance tels que les associations d’aide aux sans-abri, les travailleurs sociaux, les médiateurs et les gestionnaires de sites, conformément aux études qualitatives^29,30. Nos données montrent également l’impact positif sur la vaccination des mécanismes de soutien et de suivi par les professionnels de la santé et/ou par les organisations sociales. De tels facteurs sont rarement rapportés dans la littérature^38,39,44bien que certaines données documentent les effets du manque de soutien du personnel de santé ou même leur influence négative sur la vaccination^{29,38,39,40,45,46}.

Nous signalons également les obstacles structurels à la vaccination, notamment la distance/le temps jusqu’aux centres de vaccination, le manque d’informations sur les lieux/dates et les problèmes de prise de rendez-vous en ligne. Le rôle plus mineur joué par ces facteurs peut refléter les politiques nationales garantissant la gratuité de la vaccination, indépendamment de la couverture médicale ou du statut administratif, et un accès accru aux vaccins dans le réseau serré des centres de vaccination, des pharmacies et des médecins généralistes.¹⁶. En complément, le déploiement d’équipes mobiles et d’activités de vaccination spécialisées sur site par des organisations de sans-abri et des ONG peut avoir aidé à atteindre les personnes ayant un accès plus faible aux soins, comme cela a été le cas dans d’autres campagnes.^9,13,14,39 et pour le COVID-19^16,40.

Les participants de notre échantillon ont déclaré ne pas être conscients de ces stratégies ou avoir mal évalué leurs droits, beaucoup pensant à tort qu’ils n’y avaient pas droit. Notamment, nous avons constaté que les personnes bénéficiant d’une couverture médicale, inscrites auprès d’un médecin généraliste ou ayant eu recours au système de santé, étaient plus susceptibles d’accéder à la vaccination, conformément aux travaux antérieurs sur le COVID-19^39,40,44,46 et autres conditions^13,38. La désinformation due aux rumeurs et la défiance envers les autorités renforcent ces barrières et sont bien connues à PEH^{13,30,31,38,39,44,46,47,48}.

Forces et limites

Les forces de l’étude incluent des efforts pour assurer une méthodologie rigoureuse, y compris l’utilisation d’une enquête en face à face (rare dans les études PEH), menée dans huit des langues les plus couramment utilisées dans cette population.

L’aspect le plus innovant est le processus d’échantillonnage, dans lequel tout est mis en œuvre pour assurer la représentativité de toutes les catégories PEH/PH et types de logement avec une stratification basée sur la typologie ETHOS et une sélection aléatoire des sites et des individus.

L’une des limites est le taux de remplacement élevé, que ce soit en raison d’une absence ou d’un refus. Dans la strate Accommodée, la proportion de femmes était plus élevée que prévu et la couverture vaccinale peut donc être sous-estimée, puisque les femmes sont globalement moins vaccinées dans notre étude (72,4 % contre 79,4 %, p<0,001 ; Données supplémentaires3) et seraient moins vaccinés dans la population générale^32,35,43 et dans des groupes spécifiques^36,37. Dans la strate Logement précaire, les personnes âgées et/ou retraitées sont également surreprésentées par rapport aux personnes en âge de travailler, malgré les efforts pour se rendre sur les sites en dehors des heures de travail. Cela conduirait probablement à une surestimation de la couverture vaccinale, étant donné que les personnes âgées sont généralement mieux vaccinées dans l’ensemble. Les barrières linguistiques peuvent également avoir contribué à l’augmentation des refus.

De plus, l’enquête s’est déroulée au début de l’hiver, ce qui a pu influencer les résultats pour la strate Rues : les données du recensement utilisées pour la base de sondage remontent à mars 2021 et le Plan Grand Froid (mise à l’abri des personnes dans la rue pendant l’hiver ; Notes complémentaires2) était déjà en place. Paradoxalement, ce fait justifie une meilleure représentativité dans cette population.

Enfin, les limites des études transversales peuvent également s’appliquer, en particulier l’incapacité à s’ajuster sur des facteurs de confusion non mesurés, le potentiel de biais de désirabilité sociale dans les réponses (lié au soutien reçu et aux raisons de la vaccination ou de la non-vaccination), et la survie ou préjugé du travailleur en bonne santé; seules les personnes présentes et en bonne santé ont pu être interrogées.